A cirurgia bariátrica representa uma importante alternativa terapêutica para pacientes que convivem com a obesidade grave e suas diversas comorbidades, proporcionando não apenas perda significativa de peso, mas também melhora da qualidade de vida e redução dos riscos associados à doença. Contudo, o tratamento nem sempre se encerra com a realização da bariátrica. Em muitos casos, o intenso emagrecimento resulta em excesso de pele, ocasionando complicações físicas e psicológicas que tornam necessárias as chamadas cirurgias reparadoras.
Apesar da relevância desses procedimentos para a recuperação integral do paciente, é comum que os planos de saúde neguem sua cobertura, alegando tratar-se de cirurgias de natureza exclusivamente estética. Essa postura gera insegurança aos beneficiários e, frequentemente, leva a discussão ao Poder Judiciário.
Neste artigo, serão analisados os principais aspectos jurídicos relacionados à cobertura das cirurgias bariátricas e reparadoras, abordando o que prevê a legislação, o entendimento dos tribunais, os limites da atuação das operadoras de planos de saúde e quais são os direitos do paciente diante de uma eventual negativa de cobertura.
A obesidade é reconhecida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como uma doença crônica, progressiva e multifatorial, capaz de desencadear diversas outras enfermidades, como diabetes mellitus, hipertensão arterial, apneia do sono, doenças cardiovasculares e problemas ortopédicos. Diante desse cenário, a cirurgia bariátrica deixou de ser considerada um procedimento meramente estético para assumir papel fundamental no tratamento de pacientes que não obtiveram sucesso com medidas clínicas convencionais.
Após a cirurgia bariátrica, entretanto, muitos pacientes enfrentam um novo desafio: o excesso significativo de pele decorrente da rápida perda de peso. Essa condição pode causar infecções recorrentes, dermatites, limitação funcional, dores, dificuldades de higiene, prejuízos à mobilidade e intenso impacto psicológico. Surge, então, a necessidade das chamadas cirurgias reparadoras, cuja cobertura pelos planos de saúde ainda é objeto de frequentes discussões.
O que muitas pessoas não sabem é que a legislação brasileira, aliada ao entendimento consolidado dos tribunais, assegura importante proteção ao consumidor nessas situações, estabelecendo critérios para definir quando a cobertura é obrigatória.
A cirurgia bariátrica possui cobertura obrigatória?
Em regra, sim.
Os contratos de assistência médica submetem-se às disposições da Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) e, nas relações de consumo, também às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece, por meio do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, as hipóteses de cobertura obrigatória da cirurgia bariátrica, critérios clínicos previstos pelas diretrizes técnicas vigentes.
Entre os principais requisitos normalmente considerados estão o índice de massa corporal (IMC), a presença de comorbidades relacionadas à obesidade e a demonstração de que tratamentos clínicos convencionais não produziram resultados satisfatórios.
Preenchidos esses critérios e havendo indicação médica fundamentada, a operadora não pode negar a realização do procedimento sob alegação genérica de exclusão contratual.
O paciente tem direito às cirurgias reparadoras?
Essa é uma das maiores dúvidas dos pacientes e, ao mesmo tempo, uma das questões mais recorrentes no Poder Judiciário.
É importante compreender que nem toda cirurgia realizada após a bariátrica possui finalidade estética. Em inúmeros casos, os procedimentos possuem finalidade eminentemente reparadora e terapêutica.
O excesso de pele pode ocasionar:
- infecções de repetição;
- assaduras constantes;
- dermatites;
- hérnias;
- dores lombares;
- limitação de movimentos;
- dificuldade para caminhar;
- comprometimento da higiene pessoal;
- sofrimento psicológico significativo.
Nessas hipóteses, a cirurgia não busca apenas melhorar a aparência física do paciente, mas restaurar sua saúde, funcionalidade e qualidade de vida.
Por essa razão, o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que as cirurgias reparadoras decorrentes da cirurgia bariátrica integram a continuidade do tratamento da obesidade quando houver indicação médica.
Quais cirurgias podem ter cobertura obrigatória?
A cobertura não depende do nome do procedimento, mas da sua finalidade terapêutica.
Entre as cirurgias que frequentemente recebem determinação judicial para cobertura estão:
- abdominoplastia;
- dermolipectomia abdominal;
- braquioplastia (braços);
- cruroplastia (coxas);
- mastopexia com finalidade reparadora;
- retirada de excesso de pele;
- correção de hérnias associadas;
- reconstruções decorrentes das alterações provocadas pelo emagrecimento acentuado.
Cada caso deve ser analisado individualmente, sendo indispensável a demonstração da necessidade clínica por meio de relatório médico detalhado.
O plano pode alegar que a cirurgia é estética?
Essa é uma das justificativas mais utilizadas pelas operadoras, porém nem sempre encontra respaldo jurídico.
A distinção entre cirurgia estética e cirurgia reparadora não depende da nomenclatura do procedimento, mas da finalidade médica.
Quando o objetivo é tratar complicações decorrentes da obesidade ou da própria cirurgia bariátrica, eliminar infecções recorrentes, restaurar funções do organismo ou evitar agravamento do quadro clínico, o procedimento possui natureza reparadora.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que não é possível fragmentar o tratamento da obesidade, autorizando apenas a cirurgia bariátrica e negando os procedimentos indispensáveis à recuperação integral do paciente.
Em outras palavras, uma vez iniciado o tratamento cirúrgico da obesidade, as etapas posteriores necessárias para o restabelecimento da saúde também podem integrar a cobertura contratual.
O Rol da ANS impede a cobertura?
Não.
A Lei nº 14.454/2022 alterou significativamente a disciplina jurídica sobre o Rol de Procedimentos da ANS.
Embora o rol permaneça como referência obrigatória para as operadoras, a legislação passou a admitir a cobertura de procedimentos não expressamente previstos quando houver eficácia comprovada cientificamente ou recomendação baseada em evidências técnicas e órgãos de avaliação reconhecidos.
Essa alteração fortaleceu a proteção dos pacientes e reduziu as hipóteses de negativa exclusivamente fundamentadas na ausência do procedimento no rol da ANS.
Assim, mesmo quando determinada cirurgia reparadora não estiver expressamente listada, isso não significa, por si só, que a cobertura possa ser recusada.
O relatório médico é fundamental
Em demandas envolvendo negativa de cobertura, o relatório elaborado pelo médico assistente possui importância decisiva.
O documento deve descrever, de forma detalhada:
- o histórico clínico do paciente;
- a cirurgia bariátrica realizada;
- as complicações existentes;
- os tratamentos anteriormente adotados;
- os riscos da não realização da cirurgia;
- a justificativa técnica para cada procedimento indicado.
Quanto mais completo for o relatório, maiores são as chances de demonstrar que a cirurgia possui caráter reparador e terapêutico.
O que fazer em caso de negativa do plano?
Caso a operadora negue a cobertura, o paciente deve solicitar que a recusa seja formalizada por escrito, indicando claramente os fundamentos utilizados. Também é recomendável reunir toda a documentação médica, incluindo relatórios, exames, fotografias clínicas, prescrições e demais documentos que demonstrem a necessidade do tratamento.
Em muitas situações, o Poder Judiciário concede tutela de urgência para determinar a realização da cirurgia quando presentes a probabilidade do direito e o risco de agravamento da saúde do paciente.
Cada caso exige análise individualizada, mas a atuação rápida pode evitar o prolongamento do sofrimento físico e psicológico causado pelas complicações decorrentes da perda extrema de peso.
A cirurgia bariátrica representa apenas uma etapa do tratamento da obesidade. Em inúmeros casos, a recuperação integral do paciente depende da realização de procedimentos reparadores destinados a eliminar complicações clínicas, restaurar funções do organismo e proporcionar melhor qualidade de vida.
A legislação brasileira, o Código de Defesa do Consumidor, a Lei dos Planos de Saúde e a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça caminham no sentido de impedir negativas abusivas quando houver indicação médica fundamentada. A natureza terapêutica do procedimento deve prevalecer sobre classificações genéricas de caráter estético, sobretudo quando o excesso de pele gera limitações funcionais, infecções recorrentes ou outros prejuízos relevantes à saúde.
Assim, embora cada situação deva ser analisada conforme suas particularidades, o paciente não está desamparado. Havendo prescrição médica, comprovação da necessidade clínica e negativa injustificada da operadora, é plenamente possível buscar a efetivação do direito à cobertura, inclusive por meio de medida judicial de urgência, garantindo a continuidade do tratamento e a proteção do direito fundamental à saúde.
Está passando por isso ou conhece alguém nesta situação com o banco? Entre em contato conosco pelo nosso telefone 14 99181-7400 ou clique no botão flutuante que está aparecendo na lateral desta tela, temos uma equipe especializada e pronta para te atender!
–
Autoria:
Karla Mariana de Amorim Leite Oliveira
Coautoras:
Amanda Thereza Lenci Paccola
Emília Garbuio Pelegrini
–
Gostou do nosso conteúdo? Veja abaixo outras soluções jurídicas que oferecemos:
- Defesa em Ação de Busca e Apreensão de Veículo;
- Ação Revisional de Contrato Bancário (Empréstimo ou Financiamento);
- Ação de Superendividamento para funcionários públicos;
- Ação contra Companhias Aéreas;
- Ações Trabalhistas;
- Defesa em Execuções de Dívidas Bancárias.
