Receber o diagnóstico de uma doença grave é um momento delicado e desafiador para qualquer pessoa e sua família. No entanto, para muitos brasileiros, o verdadeiro obstáculo começa após a consulta médica: o acesso ao tratamento.
Muitas vezes, a cura ou o controle de uma patologia depende de um medicamento de alto custo — cujos valores podem variar de milhares a milhões de reais. Diante da impossibilidade de arcar com esse valor, o paciente recorre ao plano de saúde ou ao SUS e se depara com uma resposta frustrante: a negativa de cobertura.
Se você ou algum familiar está passando por isso, saiba que essa negativa não é a palavra final. A Justiça brasileira tem um entendimento consolidado que protege o direito à vida e à saúde. Neste artigo, vamos explicar, de forma simples e dinâmica, como funciona esse direito e o que fazer para garanti-lo.
Por que os Planos de Saúde e o SUS negam esses medicamentos?
As justificativas apresentadas pelas operadoras de saúde e pelo Estado costumam seguir padrões previsíveis. Compreender essas desculpas é o primeiro passo para combatê-las.
- As justificativas mais comuns dos Planos de Saúde:
- Ausência no Rol da ANS: A alegação de que o medicamento não consta na lista de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
- Uso “Off-Label”: Quando o médico prescreve o remédio para uma indicação que ainda não consta expressamente na bula nacional.
- Medicamento de uso domiciliar: A operadora alega que só tem obrigação de fornecer medicamentos ministrados em ambiente hospitalar ou ambulatorial.
- As justificativas mais comuns do SUS:
- Falta de previsão na Relação Nacional de Medicamentos (RENAME): O Estado alega que o medicamento não faz parte da política pública padrão de dispensação.
- Restrições orçamentárias: A famosa alegação de “reserva do possível”, sugerindo que o fornecimento do remédio comprometeria a verba pública destinada a outros cidadãos.
O que a Justiça diz sobre a negativa de cobertura?
Os tribunais brasileiros possuem um posicionamento amplamente favorável aos pacientes. A jurisprudência entende que, se há cobertura para a doença, o tratamento prescrito pelo médico também deve ser coberto, independentemente de formalidades administrativas.
No caso dos planos de saúde, a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu critérios claros que superam o caráter puramente taxativo do Rol da ANS. Se o medicamento tiver eficácia científica comprovada ou for recomendado por órgãos técnicos de renome (nacionais ou internacionais), a cobertura é obrigatória.
No caso do SUS, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), por meio do Tema Repetitivo 106, definiu que o Estado é obrigado a fornecer medicamentos fora da lista oficial, desde que preenchidos três requisitos:
1. Laudo médico fundamentado demonstrando a imprescindibilidade do medicamento e a ineficácia das alternativas fornecidas pelo SUS.
2. Incapacidade financeira do paciente de arcar com o custo do tratamento sem comprometer o próprio sustento.
3. Registro do medicamento na ANVISA.
O Passo a Passo: Como agir diante da negativa de um medicamento?
Se você recebeu uma negativa, o tempo é um fator precioso. Para buscar uma solução jurídica rápida, siga este roteiro de ação:
- Exija a negativa por escrito
Tanto o plano de saúde quanto o SUS são obrigados a fornecer uma justificativa formal e escrita para a recusa. No caso dos planos, exija o protocolo e a carta de negativa (segundo a Resolução Normativa nº 395 da ANS, eles devem fornecer esse documento).
2. Peça um relatório médico detalhado
O seu médico de confiança deve emitir um relatório completo e robusto. Esse documento é a peça mais importante do processo e deve conter:
- O diagnóstico detalhado da doença (com o código CID);
- A indicação precisa do medicamento, dosagem e tempo de tratamento;
- A justificativa do porquê outras alternativas mais baratas não servem para o seu caso;
- A urgência do início do tratamento (se houver risco de morte ou de sequelas irreversíveis).
3. Organize os comprovantes financeiros
Guarde receitas, orçamentos de farmácias que comprovem o valor proibitivo do remédio e comprovantes de renda que atestem que você não pode pagar por ele.
4. Busque auxílio jurídico especializado
Com esses documentos em mãos, o nosso escritório poderá analisar o caso e ingressar com uma Ação Judicial com pedido de liminar.
O poder da Liminar: Tratamento em poucos dias
A maior preocupação de quem precisa de um remédio de alto custo é a demora do Judiciário. Felizmente, a lei prevê a chamada Tutela de Urgência (conhecida popularmente como liminar).
A liminar é uma decisão provisória proferida pelo juiz logo no início do processo, muitas vezes em menos de 48 ou 72 horas. Se o juiz identificar que há urgência médica comprovada e probabilidade do direito, ele determinará que o plano de saúde ou o Estado forneça o medicamento imediatamente, sob pena de multa diária. O processo continuará tramitando depois disso, mas o paciente já estará realizando o seu tratamento em segurança.
Portanto, a negativa de um medicamento de alto custo não deve ser encarada como um ponto final, mas sim como o início de uma busca ativa pelos seus direitos. A saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição Federal, e os abusos cometidos por burocracias administrativas podem — e devem — ser corrigidos pelo Poder Judiciário.
Está passando por isso ou conhece alguém nesta situação? Entre em contato conosco pelo nosso telefone 14 99181-7400 ou clique no botão flutuante que está aparecendo na lateral desta tela, temos uma equipe especializada e pronta para te atender!
–
Autoria:
Felipe Fontineles Martins
Coautoras:
Amanda Thereza Lenci Paccola
Emília Garbuio Pelegrini
–
Gostou do nosso conteúdo? Veja abaixo outras soluções jurídicas que oferecemos:
- Defesa em Ação de Busca e Apreensão de Veículo;
- Ação Revisional de Contrato Bancário (Empréstimo ou Financiamento);
- Ação de Superendividamento para funcionários públicos;
- Ação contra Companhias Aéreas;
- Ações Trabalhistas;
- Defesa em Execuções de Dívidas Bancárias.
