A contratação de um plano de saúde representa, para muitos consumidores, a busca por segurança e tranquilidade diante de situações que envolvem a própria saúde e a de seus familiares. Entretanto, essa expectativa nem sempre corresponde à realidade. Não são raros os casos em que o beneficiário se depara com limitações contratuais, negativas de cobertura e restrições a tratamentos justamente quando mais precisa de assistência médica. É sobre isso que falaremos neste artigo.

Embora as operadoras tenham o direito de estabelecer condições para a prestação dos serviços, essa liberdade não é absoluta. Os contratos de planos de saúde devem respeitar a Lei nº 9.656/1998, o Código de Defesa do Consumidor e as normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Assim, a existência de uma cláusula contratual não significa, por si só, que ela seja válida, especialmente quando impõe desvantagem exagerada ao consumidor ou compromete a finalidade do serviço contratado.

1. Limitação do período de internação hospitalar

Uma das situações que merecem atenção diz respeito à limitação do período de internação hospitalar. Algumas restrições contratuais procuram estabelecer um número máximo de dias para a permanência do paciente no hospital, independentemente da necessidade de continuidade dos cuidados médicos. Essa prática, contudo, encontra obstáculo no entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, por meio da Súmula 302, segundo a qual é abusiva a cláusula contratual que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Portanto, a operadora não pode simplesmente interromper a cobertura de uma internação hospitalar necessária sob o argumento de que o prazo contratualmente previsto foi atingido.

• Limitação de tratamentos prescritos pelo médico

Outra restrição recorrente envolve a limitação de tratamentos prescritos pelo médico responsável, como exames de tomografia a cada seis meses ou qualquer limitação a exames seja de imagem ou não. Em determinadas situações, o plano de saúde reconhece a cobertura da doença, mas impõe obstáculos ao procedimento indicado, restringe a técnica terapêutica ou autoriza apenas parte do tratamento necessário. Essas condutas precisam ser analisadas à luz da legislação e das normas aplicáveis, pois a cobertura de uma doença não pode ser esvaziada por limitações que inviabilizem indevidamente o tratamento adequado. Embora a indicação médica não implique, isoladamente, cobertura obrigatória de qualquer procedimento, a operadora deve apresentar fundamento juridicamente válido para a recusa, considerando as condições contratuais e regulatórias pertinentes.

• Limitações de sessões de fisioterapia e de outras terapias

As limitações de sessões de fisioterapia e de outras terapias também podem gerar prejuízos significativos aos beneficiários. Pacientes em recuperação de cirurgias, pessoas com doenças neurológicas e crianças que necessitam de acompanhamento terapêutico podem depender de atendimento contínuo, conforme suas necessidades individuais. Quando o plano interrompe o tratamento ou restringe o número de sessões em desacordo com as normas vigentes, a conduta pode ser questionada. A análise deve considerar a modalidade terapêutica, a cobertura contratada, a indicação clínica e as regras específicas aplicáveis, sem presumir que toda limitação numérica seja necessariamente ilegal.

• Exclusão de próteses, órteses, materiais e dispositivos necessários à realização de procedimentos cirúrgicos

Outro ponto relevante envolve a exclusão de próteses, órteses, materiais e dispositivos necessários à realização de procedimentos cirúrgicos cobertos. Dependendo da natureza do material e de sua relação com o procedimento, a negativa pode comprometer a própria assistência contratada e configurar abusividade. A análise deve distinguir os itens diretamente ligados ao ato cirúrgico das hipóteses de exclusão admitidas pela legislação, considerando as características do contrato e as normas aplicáveis. Não é juridicamente adequado admitir uma recusa genérica sem verificar se existe fundamento válido para afastar a cobertura do material indicado.

Então, se alguma dessas hipóteses acontecer, o que fazer?

Diante de uma negativa ou restrição contratual, o beneficiário deve buscar a íntegra do contrato, solicitar à operadora a justificativa formal da decisão e reunir os documentos médicos que demonstrem a necessidade do atendimento. Relatórios médicos, prescrições, exames e protocolos de atendimento podem ser importantes para avaliar a legalidade da conduta e fundamentar eventual reclamação administrativa ou medida judicial. Em situações de urgência, nas quais a demora possa agravar o quadro clínico, também pode ser pertinente avaliar o cabimento de tutela provisória, desde que presentes os requisitos legais.

Por isso, diante de uma negativa de cobertura, de uma limitação de tratamento ou de qualquer outra restrição que possa comprometer a assistência médica, é importante não presumir que a conduta seja legítima apenas porque está prevista no contrato. A informação e a análise jurídica adequada permitem identificar eventuais abusividades e avaliar as medidas cabíveis para a proteção dos direitos do beneficiário.

Caso você precise de orientação ou deseje saber mais sobre como proteger seus direitos, entre em contato conosco pelo número (14) 99181-7400. Estamos à disposição para oferecer o suporte necessário e ajudá-lo(a) a encontrar a melhor solução para o seu problema.

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Autoria:
Bruna Mariana Pelizardo Cardoso
Coautoras:
Amanda Thereza Lenci Paccola
Emília Garbuio Pelegrini

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