Imagine descobrir, justamente no momento em que mais precisa do plano de saúde, que sua carteirinha está bloqueada por uma suposta dívida da qual você sequer havia sido informado. O plano de saúde pode fazer isso? Quais são os seus direitos? Descubra neste artigo.

A operadora de plano de saúde não pode simplesmente suspender ou cancelar a cobertura porque identificou uma mensalidade em aberto. A legislação e as normas da ANS estabelecem requisitos que precisam ser rigorosamente observados antes que o consumidor tenha seu atendimento interrompido.

A situação, infelizmente, não é incomum. Embora o pagamento da mensalidade seja uma obrigação do consumidor, isso não significa que a operadora possa suspender a cobertura de forma automática e unilateral. A inadimplência precisa ser válida e, principalmente, o beneficiário deve ser previamente comunicado para que tenha a oportunidade de regularizar a situação.

A OPERADORA PRECISA AVISAR O CONSUMIDOR

A Lei nº 9.656/98 estabelece regras específicas para a suspensão ou rescisão do contrato de plano de saúde em razão de inadimplência. Nos contratos submetidos à legislação dos planos de saúde, a operadora não pode utilizar uma simples alegação de falta de pagamento como justificativa para interromper imediatamente a assistência médica.

Nos planos individuais e familiares, por exemplo, a rescisão por inadimplência depende de período superior a 60 dias de inadimplência, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência do contrato, além da necessária notificação do consumidor até o 50º dia de inadimplência.

A razão é bastante simples: o consumidor precisa ter ciência da existência do débito e da consequência que poderá ocorrer caso não regularize a situação. Não se trata de uma mera formalidade. A notificação existe justamente para impedir que o consumidor seja surpreendido com a interrupção de um serviço essencial à preservação de sua saúde.

A AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO TORNA A SUSPENSÃO IRREGULAR

As regras atualmente regulamentadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) são ainda mais claras. A RN 593/2023 estabelece regras para a notificação por inadimplência e prevê que a comunicação ao beneficiário é requisito para a adoção de medidas como suspensão, rescisão contratual ou exclusão do beneficiário por falta de pagamento.

A própria ANS esclarece que a ausência de comprovação inequívoca da notificação por inadimplência invalida o ato de suspensão, rescisão ou exclusão realizado pela operadora, ou seja, não basta a operadora afirmar que enviou um aviso. É necessário demonstrar que a comunicação foi realizada de acordo com as regras aplicáveis ao contrato e que o consumidor teve efetiva possibilidade de tomar conhecimento da inadimplência e regularizar sua situação.

Atualmente, a ANS admite, observadas as exigências regulamentares, meios como e-mail com confirmação de leitura, SMS ou aplicativo de mensagens com resposta do beneficiário, ligação telefônica com confirmação de dados e carta com aviso de recebimento.

E SE O PROBLEMA TIVER SIDO CAUSADO PELA PRÓPRIA OPERADORA?

Existem situações em que o consumidor acredita estar adimplente, mas, na realidade, o problema decorreu de uma falha da própria operadora. É o que pode acontecer, por exemplo, quando a mensalidade era paga por débito automático e a operadora deixa de realizar a cobrança, ou quando não disponibiliza corretamente o boleto para pagamento.

Nessas hipóteses, não é razoável atribuir ao consumidor uma inadimplência decorrente de falha do próprio fornecedor.

A própria ANS estabelece que, se a mensalidade deixou de ser cobrada em razão de erro da operadora, inclusive pela não disponibilização do boleto ou pela ausência de realização do débito em conta, o período não deve ser considerado como inadimplência válida para fins de exclusão do beneficiário, suspensão ou rescisão do contrato. É a aplicação, também, dos princípios da boa-fé objetiva e da proteção do consumidor.

PLANO DE SAÚDE É SERVIÇO ESSENCIAL

Não se pode perder de vista que estamos falando de um contrato que envolve diretamente o acesso à saúde. A interrupção indevida da cobertura pode produzir consequências muito mais graves do que o simples descumprimento de uma obrigação contratual.

Uma consulta pode ser perdida. Um exame pode deixar de ser realizado. Um tratamento pode ser interrompido. Uma cirurgia pode não ser autorizada. Por isso, a possibilidade de suspensão ou cancelamento por inadimplência deve ser analisada com rigor, especialmente quando a operadora não demonstra o cumprimento das exigências legais e regulamentares.

A cobrança de uma dívida é uma coisa. A interrupção arbitrária de um serviço essencial é outra.

O QUE FAZER SE O PLANO FOI SUSPENSO SEM PRÉVIA NOTIFICAÇÃO?

Se o consumidor descobrir que seu plano foi suspenso ou cancelado por inadimplência sem ter recebido a devida notificação, pode ser possível buscar judicialmente o restabelecimento imediato da cobertura, inclusive mediante pedido de tutela de urgência.

Isso é especialmente relevante quando a suspensão coloca em risco a continuidade de tratamento, consultas, exames, procedimentos ou outros cuidados de saúde.

Conhecer seus direitos pode evitar uma interrupção indevida. A existência de uma mensalidade em atraso não significa que a operadora tenha liberdade para cancelar ou suspender imediatamente o plano.

A inadimplência precisa observar os requisitos legais. A notificação precisa ser comprovada. E o consumidor não pode ser privado da assistência médica em desacordo com as regras aplicáveis ao contrato.

Se o plano de saúde foi suspenso ou cancelado por falta de pagamento e você não recebeu uma notificação válida, a situação pode ser irregular e merece ser analisada. Em contratos de assistência à saúde, o consumidor NÃO DEVE descobrir que perdeu sua cobertura justamente quando precisa utilizá-la.

Esse tipo de transtorno pode ser evitado, se você vivencia uma situação semelhante ou deseja compreender melhor quais são os direitos aplicáveis ao seu caso, a orientação de um advogado com atuação em Direito da Saúde pode auxiliar na análise da documentação, da legislação e das medidas juridicamente cabíveis, sempre de acordo com as particularidades de cada situação concreta. Caso você precise de orientação ou deseje saber mais sobre como proteger seus direitos, entre em contato conosco pelo número (14) 99181-7400. Estamos à disposição para oferecer o suporte necessário e ajudá-lo(a) a encontrar a melhor solução para o seu problema.

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Autoria:
Bruna Mariana Pelizardo Cardoso
Coautoras:
Amanda Thereza Lenci Paccola
Emília Garbuio Pelegrini

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