Receber a notícia de que o plano de saúde negou um medicamento prescrito pelo médico é uma situação que causa preocupação e insegurança. Isso se torna ainda mais delicado quando o tratamento é essencial para controlar uma doença, evitar complicações ou preservar a própria vida do paciente.

A Justificativa da negativa é sempre afirmando que o medicamento não está previsto no Rol da ANS. No entanto, essa explicação não significa automaticamente que a recusa seja válida. A legislação brasileira passou por mudanças importantes nos últimos anos e hoje oferece maior proteção ao consumidor em situações como essa. Neste artigo, iremos explorar os seus direitos e como garanti-los.

O QUE É O ROL DA ANS?

Para compreender por que tantos planos de saúde negam o fornecimento de medicamentos, é importante entender o que é o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

De forma simples, o Rol da ANS é uma lista que reúne os procedimentos, exames, cirurgias, terapias e medicamentos que compõem a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde regulamentados pela Lei nº 9.656/98. Essa relação é elaborada e atualizada periodicamente pela ANS, órgão responsável por regulamentar e fiscalizar o setor de saúde suplementar no Brasil. Em outras palavras, o Rol estabelece o mínimo de cobertura que as operadoras devem oferecer aos seus beneficiários.

Na prática, é justamente essa lista que costuma ser utilizada pelos planos de saúde para justificar a negativa de determinados medicamentos, sob o argumento de que eles não estão previstos no Rol ou não atendem às Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) estabelecidas pela própria ANS. Durante muitos anos, essa interpretação gerou debates, principalmente em relação a tratamentos mais modernos, que muitas vezes demoravam a ser incorporados pela agência reguladora.

Para enfrentar essa realidade, a legislação passou por importantes alterações. Atualmente, a ausência de um medicamento no Rol da ANS, por si só, não autoriza automaticamente a negativa de cobertura. A lei passou a admitir que, em determinadas situações, o direito do paciente seja analisado com base em outros critérios, como a indicação médica e as evidências científicas disponíveis para o tratamento.

MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS PODE SER COBERTO?

Sim. A resposta pode surpreender muitas pessoas, principalmente porque ainda é comum ouvir que “o plano de saúde não é obrigado a fornecer aquilo que não está no Rol da ANS”. Essa afirmação, entretanto, não corresponde integralmente ao que prevê a legislação atual.

Com a publicação da Lei nº 14.454/2022, foram estabelecidos critérios que permitem a cobertura de tratamentos e medicamentos que não estejam expressamente previstos no Rol da ANS, desde que sejam observados os requisitos previstos na própria Lei dos Planos de Saúde.

Entre esses requisitos estão a comprovação da eficácia do tratamento com base em evidências científicas, a existência de um plano terapêutico elaborado pelo médico assistente e, em determinadas hipóteses, a recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde reconhecido.

Na prática, isso significa que a ausência do medicamento no Rol da ANS não encerra, por si só, a discussão sobre o direito à cobertura.

Situações como essas são mais comuns do que muitos imaginam. Pacientes em tratamento oncológico, por exemplo, frequentemente enfrentam dificuldades para obter medicamentos de alto custo ou terapias mais recentes. O mesmo ocorre com pessoas diagnosticadas com doenças autoimunes, doenças raras e enfermidades neurológicas, cujos tratamentos, muitas vezes, envolvem medicamentos inovadores ou recentemente incorporados à prática médica.

Também são recorrentes as negativas envolvendo medicamentos de uso domiciliar, imunobiológicos, terapias-alvo e fármacos indicados para doenças que exigem tratamento contínuo. Em muitos desses casos, a justificativa apresentada pela operadora limita-se à alegação de que o medicamento não integra o Rol da ANS ou não atende às Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) estabelecidas pela agência reguladora.

Entretanto, a legalidade dessa negativa somente pode ser avaliada após uma análise individualizada do caso concreto. É indispensável considerar o quadro clínico do paciente, a indicação médica, as evidências científicas existentes e o atendimento aos critérios previstos na Lei nº 9.656/98. Em outras palavras, não existe uma resposta única para todas as situações, razão pela qual cada negativa deve ser cuidadosamente examinada antes de ser aceita como definitiva.

A PRESCRIÇÃO MÉDICA É O PRINCIPAL FUNDAMENTO PARA CONTESTAR A NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE

Quando um plano de saúde nega o fornecimento do medicamento, é comum que o paciente imagine que a discussão se resume ao contrato ou ao Rol da ANS. Na prática, porém, um dos documentos mais importantes nessa análise é justamente a prescrição médica.

Isso porque o médico assistente é quem acompanha a evolução da doença, conhece o histórico clínico do paciente e possui condições técnicas para indicar o tratamento mais adequado. É ele quem avalia quais medicamentos já foram utilizados, quais resultados foram obtidos e por quais razões determinado fármaco é necessário naquele momento.

Por esse motivo, além da receita médica, é altamente recomendável que o profissional elabore um relatório clínico detalhado. Esse documento deve apresentar o diagnóstico, descrever a evolução da doença, justificar a indicação do medicamento prescrito, esclarecer a urgência do tratamento e apontar, sempre que possível, os riscos decorrentes da demora ou da ausência da medicação.

Essas informações são fundamentais porque demonstram que a indicação do tratamento decorre de critérios médicos individualizados, e não de uma escolha aleatória do paciente. Quanto mais completo for o relatório, maiores serão as condições de analisar se a negativa apresentada pela operadora está de acordo com a legislação vigente.

Ao receber a recusa do plano de saúde, o paciente deve solicitar que essa negativa seja formalizada por escrito, com a indicação expressa dos motivos que levaram à não autorização do medicamento. Em seguida, é importante reunir toda a documentação médica disponível, incluindo a prescrição, o relatório clínico, exames e outros documentos que demonstrem a necessidade do tratamento.

É justamente a partir desse conjunto de documentos que será possível verificar se a negativa encontra respaldo na legislação ou se há elementos que autorizem sua contestação, seja na esfera administrativa, seja, quando necessário, perante o Poder Judiciário. Em muitos casos, a qualidade da documentação médica apresentada é determinante para a correta análise do direito à cobertura.

Considerações finais – AGIR RÁPIDO PODE SALVAR A SUA VIDA

Receber uma negativa de cobertura para um medicamento prescrito pelo médico não significa, necessariamente, que a decisão do plano de saúde esteja correta. Como visto ao longo deste artigo, a análise da legalidade da recusa depende de diversos fatores, entre eles a indicação médica, a documentação clínica, as evidências científicas disponíveis e os critérios previstos na Lei dos Planos de Saúde.

Por essa razão, é importante que o paciente não descarte a prescrição médica nem interrompa o tratamento sem antes compreender os fundamentos da negativa apresentada pela operadora. Solicitar a justificativa por escrito, reunir toda a documentação médica e conhecer os direitos previstos na legislação são medidas que podem fazer diferença na avaliação do caso.

Sob a perspectiva jurídica, cada situação possui características próprias e deve ser examinada de forma individualizada. A interpretação da legislação aplicável, das cláusulas contratuais e da documentação médica exige uma análise técnica, capaz de identificar se a negativa encontra respaldo no ordenamento jurídico ou se há elementos que justifiquem sua contestação pelas vias adequadas.

O acesso à informação é um importante instrumento para que pacientes e familiares possam tomar decisões conscientes em um momento que, muitas vezes, é marcado pela preocupação com a saúde e pela urgência do tratamento. Conhecer os direitos e compreender os limites da atuação dos planos de saúde contribui para uma relação mais equilibrada entre consumidores e operadoras.

Se você vivencia uma situação semelhante ou deseja compreender melhor quais são os direitos aplicáveis ao seu caso, a orientação de um advogado com atuação em Direito da Saúde pode auxiliar na análise da documentação, da legislação e das medidas juridicamente cabíveis, sempre de acordo com as particularidades de cada situação concreta.

Caso você precise de orientação ou deseje saber mais sobre como proteger seus direitos, entre em contato conosco pelo número (14) 99181-7400. Estamos à disposição para oferecer o suporte necessário e ajudá-lo(a) a encontrar a melhor solução para o seu problema.

–

Autoria:
Bruna Mariana Pelizardo Cardoso
Coautoras:
Amanda Thereza Lenci Paccola
Emília Garbuio Pelegrini

–

Gostou do nosso conteúdo? Veja abaixo outras soluções jurídicas que oferecemos:

1. Defesa em Ação de Busca e Apreensão de Veículo;
2. Ação Revisional de Contrato Bancário (Empréstimo ou Financiamento);
3. Ação de Superendividamento para funcionários públicos;
4. Ação contra Companhias Aéreas;
5. Ações Trabalhistas;
6. Defesa em Execuções de Dívidas Bancárias.