Uma das maiores dúvidas de quem possui plano de saúde é: o convênio pode negar um tratamento apenas porque ele não está previsto no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)?
Essa discussão ganhou novos contornos após decisão do Supremo Tribunal Federal (STF), que definiu critérios para a cobertura de tratamentos e procedimentos não incluídos na lista da ANS. A decisão busca equilibrar a proteção ao paciente com a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar, estabelecendo parâmetros objetivos para essas situações.
O que é o Rol da ANS?
O Rol da ANS é uma lista elaborada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar que reúne os procedimentos, exames, cirurgias e tratamentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Na prática, ele funciona como uma referência mínima de cobertura. Entretanto, o avanço constante da medicina faz com que novos tratamentos surjam antes mesmo de serem incorporados pela ANS, gerando frequentes conflitos entre pacientes e operadoras.
O que decidiu o STF?
Ao julgar a ADI 7.265, o Supremo Tribunal Federal reconheceu que os planos de saúde podem ser obrigados a custear tratamentos que não estejam previstos no Rol da ANS, desde que sejam preenchidos determinados requisitos técnicos e jurídicos.
Segundo a decisão, os seguintes critérios devem ser observados de forma cumulativa:
- O tratamento deve ser prescrito pelo médico ou odontólogo responsável pelo paciente;
- O procedimento não pode ter sido expressamente rejeitado pela ANS nem estar pendente de análise para eventual inclusão no rol;
- Não pode existir alternativa terapêutica adequada já prevista no Rol da ANS;
- Deve haver comprovação científica da eficácia e da segurança do tratamento, baseada em evidências de alto nível;
- O tratamento deve possuir registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
A decisão significa que ficou mais difícil obter cobertura?
É a resposta, é depende.
A decisão não impede que o consumidor obtenha judicialmente a cobertura de um tratamento fora do rol. No entanto, ela estabelece requisitos mais rigorosos para que isso ocorra.
Antes, a Lei nº 14.454/2022 previa critérios mais amplos para autorizar a cobertura de procedimentos não listados pela ANS. Com a interpretação fixada pelo STF, passa a ser indispensável demonstrar o preenchimento de todos os requisitos estabelecidos pelo Tribunal.
Além disso, o Supremo também definiu que, em regra, o paciente deve comprovar que solicitou previamente o tratamento à operadora e que houve negativa, demora excessiva ou omissão na resposta. A decisão judicial também não poderá se basear exclusivamente no relatório médico apresentado pelo paciente, sendo recomendável a consulta a órgãos técnicos, como o NATJUS, sempre que disponível.
O médico continua sendo importante?
Sim. A prescrição médica continua sendo um documento essencial para demonstrar a necessidade do tratamento. Entretanto, ela, por si só, não é suficiente para obrigar o plano de saúde a custeá-lo.
Agora, além da indicação médica, será necessário demonstrar que o tratamento possui respaldo científico consistente e atende aos demais critérios definidos pelo STF.
O consumidor ainda pode recorrer ao Judiciário?
Sim. A decisão do STF não elimina o direito do consumidor de buscar o Poder Judiciário quando houver negativa de cobertura. O que muda é que a análise passará a observar parâmetros técnicos mais objetivos.
Assim, cada caso deverá ser avaliado individualmente, considerando as condições clínicas do paciente, a existência (ou não) de tratamento alternativo disponível no rol, a qualidade das evidências científicas e os demais requisitos estabelecidos pela Suprema Corte.
O que fazer diante de uma negativa do plano de saúde?
Se o plano de saúde negar a cobertura de um procedimento, é importante reunir toda a documentação relacionada ao caso, especialmente:
- A prescrição médica;
- Relatórios clínicos detalhados;
- A negativa formal da operadora;
- Exames e documentos que demonstrem a necessidade do tratamento.
Com essa documentação, um advogado especializado poderá analisar se a negativa é compatível com os critérios definidos pelo STF e avaliar a viabilidade de uma medida judicial.
A decisão do Supremo Tribunal Federal representa um marco importante no direito à saúde suplementar. Embora mantenha a possibilidade de cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS, ela estabelece critérios técnicos mais rigorosos para evitar decisões baseadas apenas na indicação médica e buscar maior segurança jurídica.
Para o consumidor, isso significa que o acesso à Justiça permanece garantido, mas exige uma demonstração mais robusta da necessidade do tratamento e do cumprimento dos requisitos fixados pelo STF.
Diante de uma negativa do plano de saúde, cada situação deve ser analisada de forma individualizada, pois ainda existem hipóteses em que a cobertura pode ser reconhecida judicialmente.
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Autoria:
Rhaíssa Cristina Leme Oliveira
Coautoras:
Amanda Thereza Lenci Paccola
Emília Garbuio Pelegrini
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