Nos últimos anos, medicamentos como o Mounjaro® (tirzepatida) passaram a fazer parte da rotina de milhares de brasileiros que buscavam o tratamento da obesidade e do sobrepeso. Em muitos casos, a perda significativa de peso representa uma verdadeira transformação na qualidade de vida. Entretanto, para diversos pacientes, um novo desafio surge após o emagrecimento: o excesso de pele, que pode provocar dores, infecções recorrentes, limitações funcionais, dificuldades de higiene, baixa autoestima e prejuízos psicológicos. É justamente nesse momento que muitos pacientes recebem uma resposta frustrante do plano de saúde: a negativa de cobertura da cirurgia reparadora sob o argumento de que o procedimento possui finalidade meramente estética. Mas essa negativa é sempre legal? A resposta é: não necessariamente. Neste artigo vamos verificar os direitos do paciente.

A cirurgia reparadora é diferente da cirurgia estética

Antes de tudo, é importante compreender que existe uma diferença jurídica entre cirurgia estética e cirurgia reparadora.

A cirurgia estética busca exclusivamente melhorar a aparência física do paciente, enquanto a cirurgia reparadora possui finalidade terapêutica ou funcional, sendo indicada para corrigir consequências decorrentes de doenças, acidentes ou tratamentos médicos.

Após uma perda expressiva de peso — seja por cirurgia bariátrica, seja por tratamento clínico com medicamentos como o Mounjaro — o excesso de pele pode causar dermatites, infecções fúngicas, dificuldades de locomoção, dores, alterações posturais e prejuízo à saúde física e emocional do paciente.

Nessas situações, quando existe indicação médica fundamentada, a cirurgia deixa de possuir caráter exclusivamente estético.

O que diz a legislação brasileira?

Embora os planos de saúde sejam empresas privadas, sua atuação também deve observar princípios constitucionais, especialmente a proteção da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde.

Além disso, a Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) determina que as operadoras devem assegurar cobertura para os procedimentos previstos contratualmente e observar a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Também incide sobre essa relação o Código de Defesa do Consumidor, já que o Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a relação entre beneficiário e operadora possui natureza consumerista.

Assim, cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva ou restrinjam direitos de forma abusiva podem ser consideradas nulas, conforme dispõe o artigo 51 do CDC.

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça

O tema ganhou ainda mais segurança jurídica após o julgamento do Tema Repetitivo nº 1.069 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

A Corte firmou entendimento de que:

• a cirurgia reparadora ou funcional indicada ao paciente submetido ao tratamento da obesidade integra o próprio tratamento da doença;
• quando houver indicação médica, a cobertura pode ser obrigatória;
• caso a operadora tenha dúvida razoável sobre a natureza estética do procedimento, deverá instaurar junta médica, arcando com seus custos, não podendo simplesmente negar o tratamento.

Embora o precedente tenha surgido em casos de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, o fundamento jurídico utilizado pelo STJ está relacionado ao caráter terapêutico da cirurgia, e não apenas ao método utilizado para perda de peso.

Isso significa que, em determinadas situações, pacientes que obtiveram grande emagrecimento por tratamento medicamentoso também podem buscar a análise judicial quando comprovarem que a cirurgia possui finalidade reparadora e não apenas estética. Essa avaliação, porém, deve ser feita caso a caso, considerando as provas médicas disponíveis.

O plano de saúde pode negar automaticamente?

Não.

A negativa automática baseada apenas na expressão “cirurgia estética” pode ser considerada abusiva quando existem elementos que demonstram necessidade clínica do procedimento.

Relatórios médicos detalhados, fotografias, exames, histórico clínico e demonstração das limitações causadas pelo excesso de pele costumam ser documentos importantes para a análise administrativa e judicial.

Além disso, após a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol de Procedimentos da ANS deixou de ser interpretado como uma lista absolutamente restritiva, ampliando a possibilidade de cobertura em hipóteses justificadas, especialmente quando há respaldo científico e indicação médica.

O que fazer diante da negativa?

Caso o plano de saúde negue a cobertura, o paciente deve:

• solicitar a negativa formal por escrito;
• reunir relatório médico detalhado explicando a necessidade da cirurgia;
• guardar exames, fotografias e documentos clínicos;
• procurar orientação jurídica especializada para avaliar a possibilidade de ajuizamento de ação judicial.

Em muitos casos, diante da urgência do tratamento e da robustez da documentação médica, é possível requerer ao Judiciário uma tutela de urgência para que o procedimento seja autorizado antes do julgamento definitivo do processo.

Conclusão

O uso do Mounjaro tem proporcionado resultados expressivos no combate à obesidade. Contudo, para alguns pacientes, a perda significativa de peso pode gerar complicações que ultrapassam a esfera estética.

Quando a cirurgia é indicada para tratar consequências clínicas do excesso de pele, preservar funções do organismo ou melhorar a qualidade de vida, a negativa do plano de saúde merece análise criteriosa, pois pode ser considerada abusiva.

Cada caso possui particularidades e deve ser avaliado individualmente, mas a legislação brasileira e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça demonstram que o direito do paciente não pode ser afastado por uma classificação genérica de “procedimento estético”.

Conhecer seus direitos é o primeiro passo para garantir um tratamento digno, adequado e compatível com as necessidades reais de sua saúde.

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Autoria:
Pamela Cristina de Sales Santos
Coautoras:
Amanda Thereza Lenci Paccola
Emília Garbuio Pelegrini

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